Considerazioni sull'insonnia

Nella decima revisione dell'International Classification oi Diseases and Related Health Problems (ICD-10) i disturbi del sonno comprendono solo le forme di origine non organica. Questi disturbi sono classificati come dissonnie, condizioni psicogene "in cui i disturbi predominanti ... [sono] relativi alla quantità, alla qualità o agli orari del sonno" dovuti a cause emozionali; e parasonnie "eventi episodici anormali che si manifestano durante il sonno". Le parasonnie dell'infanzia sono correlate allo sviluppo; quelle nell'età adulta sono psicogene e comprendono il sonnambulismo, il pavor nocturnus e gli incubi notturni.

L'ICD-10 afferma che i disturbi del sonno sono spesso sintomi di altri disturbi, ma anche quando non lo sono, si dovrebbe diagnosticare lo specifico disturbo del sonno insieme a tutte le altre diagnosi rilevanti necessarie per descrivere la "psicopatologia e/o la fisiopatologia coinvolta nel singolo caso".

DSM-IV

La quarta edizione del Diagnostic and Statistical Manual oi Mental Disorders (DSM-IV) classifica i disturbi del sonno sulla base dei criteri diagnostici e dell'eziologia presunta. Le tre principali categorie dei disturbi del sonno nel DSM-IV sono i disturbi primari del sonno, i disturbi del sonno correlati a un altro disturbo mentale e gli altri disturbi del sonno, soprattutto quelli dovuti a una condizione medica generale o indotti da sostanze. I disturbi descritti nel DSM-IV sono solo una piccola parte dei disturbi del sonno noti e forniscono uno schema per una valutazione clinica.

DISTURBI PRIMARI DEL SONNO

Il DSM-IV definisce i disturbi primari del sonno come disturbi non causati da un altro disturbo mentale, una condizione fisica o una sostanza, ma piuttosto da un meccanismo anormale del ritmo sonno-veglia o spesso dal condizionamento. I due principali disturbi primari del sonno sono le dissonnie e le parasonnie. Le dissonnie sono un gruppo eterogeneo di disturbi del sonno e comprendono l'insonnia primaria, l'ipersonnia primaria, la narcolessia, il disturbo del sonno correlato alla respirazione, il disturbo del ritmo circadiano del sonno (disturbo del ritmo sonno-veglia) e la dissonnia non altrimenti specificata (NAS). Le parasonnie comprendono il disturbo da incubi (disturbo d'ansia collegato ai sogni), il pavor nocturnus [nel DSM-IV definito letteralmente come disturbo da terrore nel sonno], il sonnambulismo (disturbo da sonnambulismo) e le parasonnie NAS.


Insonnia primaria

L'insonnia primaria è diagnosticata quando il principale problema è la difficoltà a iniziare o a mantenere il sonno, oppure il sonno non offre ristoro e il disturbo persiste per almeno un mese. (Secondo l'ICD-10 il disturbo deve manifestarsi almeno 3 volte alla settimana per un mese.) Il termine primaria indica che l'insonnia si manifesta indipendentemente da qualsiasi malattia fisica o mentale nota. L'insonnia primaria è spesso caratterizzata sia da difficoltà di addormentamento sia da ripetuti risvegli. Sono spesso evidenti un aumento dell'arousal fisiologico notturno o di quello psicologico e un condizionamento negativo per il sonno. In generale, i pazienti con insonnia primaria vorrebbero riuscire a dormire più a lungo. Più il soggetto tenta di dormire, maggiore è il senso di frustrazione e di afflizione e più è difficile che si addormenti.

Il trattamento dell'insonnia primaria è tra i più difficili problemi dei disturbi del sonno.

Quando la componente di condizionamento è preminente, può essere utile una tecnica di decondizionamento. Si consiglia ai pazienti di usare il letto per dormire e non altro; se non si addormentano dopo cinque minuti di permanenza a letto devono alzarsi e far altro. Talvolta, è utile cambiare letto o andare in un'altra stanza. Quando è prevalente la tensione somatizzata o la tensione muscolare, sono talvolta utili le risposte di rilassamento e il biofeedback. La psicoterapia non si è dimostrata molto utile nel trattamento dell'insonnia primaria.
L'insonnia primaria viene comunemente trattata con ipnotici benzodiazepinici, cloralio idrato o altri sedativi. I farmaci ipnotici dovrebbero essere usati con cautela. Gli ipnotici da banco hanno un'efficacia limitata. Varie misure non specifiche -la cosiddetta igiene del sonno - possono essere utili nell'aiutare a migliorare il sonno. È importante che il medico rassicuri i pazienti con insonnia che la loro salute non è a rischio se non ottengono 6 o 8 ore di sonno.

Viene usata anche la fototerapia. Gli ipnotici a lunga durata d'azione (ad esempio, flurazepam, quazepam) sono migliori per l'insonnia che insorge a metà della notte; i farmaci a breve durata d'azione (ad esempio, zolpidem e triazolam) sono utili per le persone che hanno difficoltà ad addormentarsi. In generale, gli ipnotici non dovrebbero essere prescritti per più di 2 settimane perché possono insorgere tolleranza e rischi di astinenza.

Tra gli SSRI la Mirtazapina viene efficacemente utilizzata, a dosi variabili, per la cura dell'insonnia.